Reposição hormonal dá câncer de mama? O que os estudos mostram de verdade

A pergunta que aparece em quase toda consulta

"Doutora, eu sei que a reposição ajudaria, mas tenho medo de câncer de mama." Ouço essa frase com muita frequência, às vezes de mulheres que estão há anos sem dormir direito, com ondas de calor várias vezes ao dia, e que preferiram aguentar a arriscar.

O medo tem origem e faz sentido. Mas ele foi construído em cima de uma manchete de 2002, e a ciência andou bastante desde então. Outubro Rosa é um bom momento para colocar os números na mesa, com honestidade nos dois sentidos: nem o risco é inventado, nem ele é o mesmo para todas.

De onde veio o medo

Em 2002, o Women's Health Initiative (WHI), um grande estudo americano com mais de 16 mil mulheres entre 50 e 79 anos, foi interrompido antes do previsto. O grupo que tomava estrogênio conjugado com medroxiprogesterona teve mais casos de câncer de mama do que o grupo placebo, e a notícia correu o mundo. Em pouco tempo, milhões de mulheres pararam o tratamento.

O que quase não foi noticiado é o tamanho do aumento. Em números absolutos, foram 8 casos a mais de câncer de mama invasivo a cada 10 mil mulheres por ano de uso. Também pouco se falou que a média de idade das participantes era de 63 anos, muitas já longe da menopausa, e que aquela era uma combinação específica de hormônios, não a reposição hormonal como um todo.

O que o acompanhamento de 20 anos mostrou

O WHI tinha um segundo braço, com mais de 10 mil mulheres que já tinham retirado o útero e por isso podiam usar estrogênio sozinho, sem progestagênio. Essas mulheres continuaram sendo acompanhadas por mais de 20 anos.

O resultado, publicado em 2020, foi o oposto do que a manchete de 2002 fazia esperar: quem usou só estrogênio teve menos câncer de mama do que quem usou placebo, e também menos mortes pela doença. Já no grupo do estrogênio com medroxiprogesterona, o aumento de casos se manteve, mas sem diferença significativa na mortalidade por câncer de mama.

Ou seja: o mesmo estudo que gerou o medo mostra que o efeito depende muito de qual hormônio se usa.

O que muda o risco

A maior análise já feita sobre o tema, publicada no Lancet em 2019, reuniu dados de mais de 100 mil mulheres com câncer de mama em estudos do mundo todo. Ela confirma que o risco existe e ajuda a enxergar o que pesa mais:

• O tipo de tratamento. A combinação de estrogênio com progestagênio aumenta mais o risco do que o estrogênio isolado. Nessa análise, cinco anos de uso a partir dos 50 anos significariam cerca de um caso a mais a cada 50 usuárias de estrogênio com progestagênio diário, e um a cada 200 usuárias de estrogênio isolado.
• O tempo de uso. O risco cresce com os anos de tratamento e é pequeno com menos de um ano. Por isso a reposição se reavalia periodicamente, em vez de seguir no automático.
• O progestagênio escolhido. Numa coorte francesa com mais de 80 mil mulheres, o estrogênio associado à progesterona micronizada não aumentou o risco de câncer de mama, ao contrário das associações com outros progestagênios.
• A via vaginal em dose baixa. O estrogênio vaginal, usado para ressecamento e sintomas urinários, não se associou a aumento de risco nem na análise do Lancet nem no acompanhamento do WHI.

Nenhum desses pontos elimina o risco. Eles mostram que "reposição hormonal" não é uma coisa só, e que a escolha do esquema faz parte do cuidado.

O outro lado da balança

Discutir o risco da reposição sem olhar o resto da vida da mulher é contar metade da história. O excesso de gordura corporal, por exemplo, tem evidência suficiente, segundo a Agência Internacional de Pesquisa em Câncer, de aumentar o risco de câncer de mama depois da menopausa. Álcool, sedentarismo e histórico familiar também entram na conta.

E do outro lado estão os benefícios, que não são pequenos. A terapia hormonal segue sendo o tratamento mais eficaz para as ondas de calor e os suores noturnos e protege os ossos contra a perda de massa e as fraturas. Para mulheres com menos de 60 anos ou nos primeiros 10 anos da menopausa, sem contraindicações, a diretriz da The Menopause Society considera que a relação entre benefício e risco é favorável.

Como eu conduzo essa decisão

Antes de qualquer prescrição, eu quero saber da história pessoal e familiar de câncer, ver a mamografia em dia e entender o que mais pesa no risco daquela mulher. Depois, conversamos com franqueza sobre o que a reposição pode trazer, o que ela pode custar e quais alternativas existem.

Se a indicação existir, escolho junto com a paciente o tipo de hormônio, a via e a dose, e o acompanhamento inclui a mamografia anual e a reavaliação do tratamento ao longo do tempo. O objetivo não é convencer ninguém a repor hormônio. É que a decisão, para um lado ou para o outro, seja tomada com informação, e não com medo.